< 작성서식① : 신청서 >

2024 협동조합 유공자 시장표창 추천대상자 신청서
신청인 기본정보	기 업 명			사업자등록번호
				법인등록번호 ※법인일 경우
	사업장소재지
	대 표 자			전화번호
설립일자				협동조합 수리(인가)일
사업 아이템
사업 실적	사업실적 적용기간(2023.1.1 ~ 2024.04.30)
	고용보험 가입자 수 (대표자 포함)	명		증빙서류
				※4대보험 사업장 가입자명부 1부 첨부(www.4insure.or.kr)
	매출실적	2023년	2024년 (4월 말 기준)	증빙서류
		원	원	※부가가치세과세표준증명 1부 첨부(www.hometax.go.kr) ※적용기간 증명원 발급이 불가한 업체의 경우, 세금계산서 첨부 ※2023년, 2024년 4월말 기준 전체 첨부
	특허	건		증빙서류
				※특허 사본 각 1부 첨부 ※등록, 출원만 인정(상표등록, 디자인등록, 시험인증 등 기타서류 미인정)
	인증서	건		증빙서류
				※인증서(벤처, 사회적기업 등 공공기관 인증) 각 1부 첨부
	수상경력	건		증빙서류
				※수상경력(공공기관 및 단체) 증명서 각 1부 첨부
	언론보도	건		증빙서류
				※언론보도 스크랩 각 1부 첨부
	세금체납여부	□부	□여	증빙서류
				※국세, 지방세 완납 증명원
	상기 사업실적과 관련한 구체적 내용을 요약 기술하시오.
본인은 협동조합 유공자 시장표창에 참가하고자 제출서류를 첨부하여 신청합니다. 붙임서류 : 1. 4대 보험 사업장 가입자 명부 1부 2. 부가가가치세과세표준증명 1부/세금계산서 각 1부 3. 특허, 인증서, 수상경력, 언론보도 등 사업실적현황 사본 각 1부 4. 추천대상자 참여조서 1부 5. 회사연혁 및 대표자 프로필 1부 6. 국세, 지방세 완납 증명원 각 1부 2024년 월 일 신청인 기 업 명 : 대 표 자 : (인) ※ 서명불가 도장날인 부산경제진흥원장 귀하

< 작성서식② : 참여조서 >

2024 협동조합 유공자 시장표창 추천대상자 참여조서

구분	항목	상세내용
1	협동조합 사업아이템 및 소개	※ 회사 설립 및 사업추진 인력, 배경 등과 함께 추진하고 있는 사업(아이템)에 대하여 정확하고 이해하기 쉽게 기술
2	부산시 협동조합 활성화 지원사업 참여도 (행사 참석 및 적극성)	※ 부산시가 협동조합 관련으로 주최, 주관한 행사 또는 교육, 사업 프로그램 등에 참여한 경험 및 활동 사항 기술. ※ 실적 적용기간(2023.1.1.~2024.4.30.)
3	협동조합을 통한 지역 사회문제 해결 기여도	※ 협동조합으로 수리(인가) 이전과 지정 이후에 사업 아이템을 활용한 ESG, 지역과 사회적, 환경적 등의 문제 해결을 위해 공헌(성과) 또는 노력한 점 등을 기술
4	향후 사업계획	※ 비전, 구체적인 발전 계획 등 서술

< 작성서식③ : 시장포상 체크리스트 >

시장포상 체크리스트

ㅇ 시장포상 결격여부 검토

구 분	제외대상	검토결과
수공기간	∘(공무원) 실재직기간 3년 미만	(예시) 해당없음
	∘(민간인) 해당공적 3년 미만인 자	(예시) 해당없음
	∘(단체) 해당공적 2년 미만인 단체	(예시) 해당없음
재 포 상 금 지	∘(공무원) 1년 이내 시장 이상 표창을 받은 자	(예시) 해당없음
	∘(민간인) 1년 이내 시장 이상 표창을 받은 자	(예시) 해당없음
	∘(단체) 동일분야로 2년 이내 시장 이상 표창을 받은 단체	(예시) 해당없음
수사 징계 처분	∘징계절차 진행 중인 자 또는 징계처분 요구 중인 자 ∘수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 ∘기타 공‧사생활을 통하여 각종 비위, 부조리 등으로 물의(민원)을 일으켜 사회로부터 지탄을 받고 있는 자	(예시) 해당없음
세금체납	∘「국세기본법」, 「관세법」 또는 「지방세징수법」에 따른 체납중에 있는자 또는 단체	(예시) 해당없음
민간인 단체만 해당	∘「산업안전보건법」, 「공정거래법」, 「근로기준법」 위반	(예시) 해당없음

ㅇ 공직선거법 검토(민간인, 기관‧단체 표창만 작성)

검토내용	검토결과
기본계획 수립 시 공직선거법 검토 여부	(예시) 적법
사업 및 표창수여 법적근거 확인 여부	(예시) 적법
공직선거법 제112조 위반여부 확인 여부	(예시) 적법

위의 검토내용이 틀림없음을 확인합니다.

2024년    월    일

(작성자)                  (인)

부산경제진흥원장 귀하

< 작성서식④ : 개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서 >

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

부산경제진흥원은 『2024년 협동조합 유공자 시장 표창』의 신청 및 평가와 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「2024년 협동조합 유공자 시장 표창｣과 관련한 신청‧평가 및 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, fax), 소속 등

□ 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보
주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업종료일 후에는 사업의 사후관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지
않으시는 경우 평가의원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦부산광역시, 부산경제진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ ’2024년 협동조합 유공자 시장 표창’ 신청 및 평가 증빙 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

2024년   월   일

동의자(대표자)  성명 :                   (서명)

부산경제진흥원장 귀하

< 작성서식⑤ : 특별공적사유서 >

특 별 공 적 사 유 서

□ 포 상 명: 협동조합 유공 포상

□ 인적사항

ㅇ 성    명:

ㅇ 생년월일:

ㅇ 주    소:

ㅇ 추 천 자: ※ 공란(진흥원 작성)

□ 특수공적 내용

ㅇ 공적기간: 0000.00.00. ∼ 0000.00.00. (0년 00개월)

ㅇ 공적내역:

※ 공적기간이 불충분하더라도, 특별한 사유를 통해 표창을 받을 수밖에 없는 사유를 구체적으로 검증된 사실 위주의 공적으로 작성

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2024년  00월  00일

(작성자)             (서명 또는 날인)

부산경제진흥원장 귀하