붙임		포상추천 관련 제출서류

< 제출 서류 요약 >

O : 제출 필요, X : 제출 불필요
구분	민간인	단체 (기관/협동조합)
포상대상자 추천 공문	O	O
<서식1> 공적조서	O	O
<서식2> 시장포상에 대한 동의서	O	O
<서식3> 공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서	O	O

* 법인(단체)는 사업자등록증 별도 제출

※ 제출서류 관련 유의사항

- (제출형태) 공문으로 한글파일 1부 및 날인·직인 서류 스캔파일(PDF) 1부 제출
(전자문서 미사용기관은 메일 kjw3826@korea.kr로 제출)
원본서류는 등기우편으로 제출

* 우편주소 : (우47545) 부산광역시 연제구 중앙대로 1001
부산광역시청 중소상공인지원과 / ☎051-888-4766

(서식 1)

공 적 조 서(단체용)

(1)단체명
(2)대표자
(3)주소
(4)사업자등록번호 또는 법인등록번호
(5)공적기간			(6)공적분야
(7)공적요지(50자 내외)
(8) 추천훈격		(9) 추천순위
조 사 자
(10)소속				(11)직위
(12)직급				(13)성명
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

단 체 연 혁
(14) 연 월 일	(15) 이 력	(14) 연 월 일	(15) 이 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(16) 연 월 일	(17) 내 용	(16) 연 월 일	(17) 내 용
(18) 공 적 내 용
* 협동조합 7대원칙 준수 및 기여도, 협동조합 규모 및 성장성, 협동조합 안정성,협동조합 활성화를 위해 기여한 실적 등을 구체적으로 검증된 사실 위주의 공적으로 기재 (추상적이고 모호한 표현은 배제)

(서식 2)

시장포상에 대한 동의서

(피추천인 단체용)

□ 인적사항

기관(단체)명		대표자 성명
소속(주소)		연락처

※ 사업자등록번호(세금체납 조회용) :

□ 동의내용

위 기관․단체는 시장포상 대상자로 추천됨에 따라 공적사항이 사실임을 확인하고, 부산광역시 및 추천 기관․단체에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 개인정보를 수집․보유하는 것, 포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 기관․단체 정보를 이용하는 것에 동의합니다. 또한, 포상 관련 민원이 야기되거나 포상업무지침상의 추천제한사유에 해당되어 시장포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 포상추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

년    월    일

(00 기관‧단체명)                  (직인 또는 대표 서명)

부산광역시장 귀하

(서식 3)

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한사항 조회결과

이중표창 및 재표창	범죄경력	산업재해 공표	공정거래법 위반	근로기준법 위반	국세 및 지방세법 위반	기타 사회적 물의야기
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	-	언론보도 (06.7.1)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장