서식1		신청서 및 운영계획서

“청년 JOB자!” 인턴 근로 연계 참여기업 신청서

기 업 명			대표자명
소재지
사업자등록번호	- -		연 락 처	010-
고용보험사업장 관리번호	- -
			고용보험 피보험자수	명
기업유형 (해당되는 곳에 모두 V 표시)	일반기업 개인사업자 협동조합(사회적협동조합) 자활기업 사회적기업 마을기업 비영리법인·단체
회사소개 (주요사업)	• • • •
일경험 전담인력	담당부서		담당자명 (직위)
	전화번호	010 - -	이메일
본인은 위 기재한 내용이 사실임을 서약하며, “청년 JOB자!” 인턴 근로 연계 사업 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 신청기업명 : 대표자 성명: (인)

참여기업 운영계획서

운영개요

기업명		총모집인원	명
소재지
유형	인턴 근로	월급여	1,614,080원
근무기간	'26. . . ~ '26. . .	근무형태	1주 4일, 1일 8시간
일근무시간	09:00 ~ 18:00 (8시간)	휴게시간	00:00 ~ 00:00 ( 시간)
직무분야	직무 세부내용1)	모집인원	근무장소	주말근무 해당 시
경영팀	○ ○	명
영업팀	○ ○	명
	○ ○	명
	○ ○	명

1) 참여청년이 수행하게 되는 구체적인 업무내용을 작성하되, 총 모집인원이 2인 이상인 경우 참여청년 간 역할분담이 명확히 드러나게 작성

멘토 구성

부서명	직책	성명	배정인원	경력기간	고용보험 가입여부
			명	년	가입 미가입
			명	년	가입 미가입
			명	년	가입 미가입
			명	년	가입 미가입

세부 운영계획(직무분야별 작성)

일 정		근무일수	주요 업무	비 고
10월	1주차 (10/6~10/8)	4일	[경영팀] - [영업팀] -
	2주차 (10/12~10/16)	4일
	3주차 (10/19~10/23)	4일
	4주차 (10/26~10/30)	4일
11월	5주차 (11/2~11/6)	4일
	6주차 (11/9~11/13)	4일
	7주차 (11/16~11/20)	4일
	8주차 (11/23~11/27)	4일
	9주차 (11/30~12/4)	4일
12월	10주차 (12/7~12/11)	4일
	11주차 (12/14~12/18)	4일
	12주차 (12/21~12/24)	4일
	13주차 (12/28~12/31)	4일

4. 참여청년 관리계획(출결관리 방법)

서식2		참여기업 확인서

“청년 JOB자!” 인턴 근로 연계 참여기업 신청서

참여 적격 여부 확인 (참여 신청일 기준)
1. 참여청년 배치 및 인턴 근로 운영이 가능한 사업장 또는 근무지를 보유하고 있나요	［ ］예 ［ ］아니오
2. 현재 정상적으로 사업을 운영하고 있나요	［ ］예 ［ ］아니오
3. 참여청년에게 적정한 직무와 근로환경을 제공할 수 있나요	［ ］예 ［ ］아니오
4. 인력 공급업, 근로자 파견업 등 근로자를 해당 사업주가 직접 사용하지 아니하는 기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
5. 「근로기준법」제43조의2 및 같은 법 시행령 제23조의3에 따라 체불사업주로 명단이 공개된 기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
6. 「산업안전보건법」제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
7. 직장 내 성희롱, 괴롭힘과 관련하여 과태료·시정명령 등 행정처분을 받은 기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령, 약정 해지, 재참여 제한 등의 불이익 조치를 받을 수 있음을 확인합니다. ■

유의

사항

① 사업주(법인의 경우 법인의 대표이사)의 배우자, 직계존비속에 해당하는 자는 고용할 수 없습니다.

② 참여자격 제한사유에 해당하지 않더라도 내실있는 일경험 과정을 제공할 수 있는지 여부에   따라 참여신청이 거부될 수 있음을 알려드립니다.

③ 위 제한 사유는 사업 참여기간 중 상시 확인할 예정이며, 제한사유에 해당 할 경우 참여가   중단될 수 있습니다.

④ 기타 중대한 사회적 문제를 야기하여 사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않다고 판단   되는 경우 참여가 중단될 수 있습니다.

위 유의사항을 읽고 확인하였습니다. ■

참여기업명 :                       대표자명 :               (인)

서식3		참여기업 서약서

“청년 JOB자!” 인턴 근로 연계 참여기업 서약서

사업장명		대표자명
소재지		사업자등록번호

1. 본 기업은「2026년 청년자립도전자활사업단 활성화 지원사업」“청년 JOB자!”인턴 근로 연계 사업의 참여기업으로서 사업 취지를 충분히 이해하고 사업 운영 기준을 성실히 준수할 것을 서약한다.

2. 본 기업은 참여청년을「근로기준법」등 노동관계 법령에 따른 근로자로 보호·관리하며, 관계 법령에서 정한 사용자 의무를 성실히 이행할 것을 서약한다.

3. 본 기업은 기존 근로자를 참여청년으로 대체할 목적으로 근로자를 정리해고, 권고사직 하는 등 고용조정에 의한 감원을 하지 않을 것임을 서약한다.

4. 본 기업은 사업주(대표자의) 배우자, 직계존비속 또는 형제자매를 참여청년으로 고용하지 않을 것임을 서약한다.

5. 본 기업은 사업주관 관리주체인 부산광역자활센터에서 프로그램 운영 과정과 관련한 사실관계를 전화 또는 대면의 방식으로 확인요청 시 사실만을 말할 것을 서약하며, 자료 제출 요구 및 현장조사 등 모니터링, 지도‧점검에 성실히 응할 것을 서약한다.

6. 본 기업은 사업의 취지, 의무 및 혜택에 대해 충분히 설명 들었으며, 위 사항이 거짓일 경우 어떠한 조치도 이의 없이 감수할 것을 서약한다.

2026년  월   일

참여기업명 :                 (인)

부산광역자활센터 귀하

서식4		개인정보 수집□이용 및 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 전자우편주소	본인 확인, 참여 적격여부 확인, 인턴 근로 연계, 사업 참여 만족도 조사, 정보 안내	5년
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한될 수 있습니다.
위 항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ √ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
한국자활복지개발원, 부산광역자활센터	1. 청년 JOB자!” 인턴 근로 연계 사업 운영 2. 참여기업 선정 및 청년 기업- 매칭 3. 현장 모니터링 4. 사업 결과 보고 5. 지도·점검 및 정산	성명, 주소, 휴대전화(연락처), 전자우편주소	사업 종료 후 5년
※ 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 참여기업 신청 및 사업 참여가 제한될 수 있습니다.
위 항목에 대한 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ √ ] 예, [ ] 아니오 )

｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 동의합니다.

2026년   월   일

신청인   (성명)              (개인도장 또는 개인서명)

부산광역자활센터 귀하